入院したもの関わらず入院給付金が支払われない!?

てきすと

診断書を提出し保険会社が支給するかを決める

入院給付金の支給を催促する場合には、保険会社が定める診断書を一緒に出さなくてはいけません。保険会社は出された診断書を確認した上で、入院給付金の支給を決定します。しかし決定権は保険会社にあるので、もしかしたら支給されないケースも出てくるのです。もらえるものばかりだと考えず、もらえいということも考えておかなくてはいけません。

入院給付金が支払われないケースについて

入院給付金の支給には第一に、「入院給付金支給対象となる入院」にあてはまるかどうかです。これは病気やケガを治療するための入院であり、検査するためや人間ドック、また正常な出産のための入院などについては対象となりません。さらに、生活習慣病の方が食事制限などの生活習慣を直すために行う「教育入院」も治療を全然しないのであれば給付金支給の対象から外れてしまいます。

特約として検査でも、脳梗塞や全身麻酔を使用するケースについて給付金を支給するという保険もありますが、これもあくまで保険会社が定めた検査にのみ限定します。

他にも支給されないケースがあります

また、入院に至る原因が本人の故意あるいは重大な過失だった場合には入院給付金は一切支払われないので覚えておきましょう。他にも保険加入者の法に触れる行為や泥酔状態、法に反する薬に依存する体質、精神が錯乱している状態などで引き起こした入院も支給されません。さらに原因を問わず、むち打ち症や腰痛で他覚所見(目で確認できる所見・レントゲン・MRIなどの画像 ※たとえ自分で痛みを感じていても認められない場合がある)の無いものも支給から外れてしまいます。

民間医療保険サイドからみてみると……

保険加入者はつい「保険料を支払っているのだから、入院時には入院給付金が支給されるのは当然、と考えがちですが」これまで述べたようにさまざまな縛りがあり、そう単純なものではありません。しかし、入院給付金の支払い請求を受ける保険会社サイドとしては、とりあえず、請求の条件を満たしているかどうかを審査します。例をあげると、入院した訳が契約要件にあてはまるかどうか、告知義務などの契約上の決まり事に違反がないかなどを調査し、その上ではようやく契約内容に沿った金額が給付金として支給されるのです。

入院給付金が支給される条件・支給されないケース

支給される条件

保険契約の保障が始まった途端に、入院することになった原因が起きていること。

病気の治療目的であること

約款で決められた思いがけない事故を原因とする治療目的であること

思いがけない事故以外を原因とする治療目的であること

約款(※1)で決められた病院や診療所へ入院に至ったこと

支給されないケース

被保険者(※2)あるいは契約者(※3)がわざと、または重大な過失が原因の場合

被保険者の法に触れる行為が原因となった場合

被保険者の精神が錯乱していたり泥酔状態が原因となった場合

被保険者が無免許で運転を行い、事故を起こした場合

被保険者が酒気帯び運転などで事故を起こした場合

被保険者が法に反する薬に頼る体質が原因となった場合

原因に関わらず、むち打ち症や腰痛で他覚所見(目で確認できる所見・レントゲン・MRIなどの画像)の無いもの
※たとえ自分で痛みを感じていても認められないケースがあります

(※1) 契約から消滅までの条件や内容などを記したもの。
(※2) その人が生きているか亡くなっているか、入院などが保険の対象とされる方のこと。
(※3) 保険会社と保険契約を締結し、契約上の様々な権利(契約内容変更請求権など)と義務(保険料支払い義務など)を持つ方のこと。

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